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Saldo e stralcio
Il tema della digitalizzazione dei DEA (Dipartimenti di Emergenza e Accettazione) rientra nel quadro generale della modernizzazione del sistema sanitario, un percorso fondamentale per raggiungere sfidanti obiettivi di efficienza e migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria.
L’investimento prevede infatti il miglioramento del livello di digitalizzazione dell’assistenza sanitaria e della qualità dei processi, garantendo efficienza dei livelli assistenziali, sicurezza dei pazienti e erogazione di servizi di alta qualità, attraverso l’adozione di soluzioni innovative e tecnologicamente avanzate e il potenziamento del patrimonio digitale.
Il PNRR, opportunità unica per rilanciare la Sanità Pubblica
Il PNRR rappresenta un’opportunità senza precedenti per rilanciare la Sanità Pubblica puntando sul digitale e sull’innovazione e per incrementare la fiducia dei cittadini nel sistema sanitario.
Finanziamenti personali e aziendali
Prestiti immediati
In particolare, la Missione Salute del PNRR si articola in due componenti e la Componente 2 è dedicata all’innovazione, la ricerca, l’ammodernamento tecnologico e la digitalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale. In tale contesto si inserisce l’Investimento 1.1.1 che si pone l’obiettivo principale di digitalizzare le 280 strutture sanitarie ospedaliere sede di DEA destinando 1,45 miliardi di euro.
La digitalizzazione riguarderà sia interventi a livello infrastrutturale sia di evoluzione e trasformazione, secondo il paradigma Cloud, degli applicativi sanitari e degli strumenti di assistenza territoriale, il potenziamento del ruolo e della funzione del Fascicolo Sanitario Elettronico; un ruolo strategico è assegnato al coinvolgimento della Medicina Generale nel FSE e ad una diffusione pervasiva di soluzioni di telemedicina.
I target PNRR sono altamente sfidanti, sia per le strutture ICT della Sanità – chiamate ad operare in modo perfettamente strutturato – sia per il mercato dei produttori di tecnologie – chiamato a garantire il rispetto di tempi estremamente ristretti. Ogni attività deve essere effettuata in stretta sinergia tra i team di progetto, i fornitori coinvolti (non solo quello aggiudicatario della fornitura, ma anche quelli indirettamente coinvolti, con particolare riferimento alle integrazioni applicative), mantenendo un costante rapporto ed allineamento con gli stakeholder aziendali e con i referenti di progetto indicati dalle singole Aziende Sanitarie, al fine di prevedere e gestire per tempo i fattori esogeni che possano avere conseguenze sul progetto stesso e sul suo dispiegamento e mantenere sempre un quadro complessivo sulle condizioni al contorno di carattere aziendale.
Gli operatori ICT stanno dedicando una parte considerevole del tempo come PM e DEC delle forniture PNRR in modo da creare i presupposti per l’effettiva realizzazione delle attività previste a medio e lungo termine nei molteplici GANTT, spesso intercorrelati tra progettualità differenti, cercando di prevedere e rimuovere con sufficiente margine di tempo i potenziali impedimenti.
Le strategie per la digitalizzazione della sanità Toscana
L’importo complessivo dei fondi stanziati per la Regione Toscana ammonta ad oltre 82 milioni di euro, assegnati ad ESTAR in qualità di Ente attuatore.
L’iter di definizione degli investimenti, condiviso tra gli stakeholder, ha portato ESTAR a deliberare – nel periodo luglio 2023 / settembre 2024 – 72 schede progettuali cui hanno fatto seguito 12 appalti specifici e 60 affidamenti ODA su Consip. È al momento in aggiudicazione l’ultimo appalto specifico da circa 2 milioni di euro, del quale si prevede aggiudicazione entro metà gennaio 2025; 25 linee progettuali, prevalentemente in ambito infrastrutture e postazioni di lavoro, sono state già completate e rendicontate.
Sono stati sostanzialmente emessi ordini per il totale dei fondi stanziati e sono registrate fatture ad oggi per circa 31 milioni euro.
Le progettualità toscane spaziano dall’evoluzione delle modalità di accesso ed identificazione alla corretta identificazione dei cittadini (ANA/ANPR), al potenziamento dell’interoperabilità tra le varie piattaforme, all’evoluzione dei sistemi regionali che gestiscono i servizi sanitari, socio-sanitari e socio assistenziali territoriali; interventi strategici si applicano in ambito reti dati e fonia, in ambito cybersecurity e per la replatform tecnologica di sistemi uso, volti a raggiungere la Cloud compliance.
Dilazioni debiti fiscali
Assistenza fiscale
Dal punto di vista economico il maggiore investimento (circa 16 milioni di euro) è quello destinato alla cyber security, cui si affiancano gli importanti stanziamenti per l’evoluzione tecnologica delle tecnologie regionali in ambito anagrafe, CUP, prescrizione, cartella clinica, territorio, nonché gli interventi per realizzazione dei nuovi dossier sanitari nella maggior parte delle Aziende.
Dal punto di vista dell’innovazione tecnologica a supporto dei processi aziendali e delle relazioni con il cittadino, sono meritevoli di attenzione due importanti progettualità; la Digital Pathology prevede la creazione di una rete regionale delle anatomie patologiche, l’attivazione di un portale multilingua per teleconsulti/second opinion sia tra le nostre Aziende che con professionisti all’estero, la digitalizzazione dei vetrini e l’archiviazione delle immagini sui PACS/VNA, nonché un supporto alla refertazione basato su algoritmi di Intelligenza Artificiale, mentre la Self Accettazione realizza un’interoperabilità tra i portali di prenotazione, la APP Toscana Salute, i totem PuntoSì, i CUP, i LIS e le tecnologie di accoglienza, per consentire a tutti i cittadini toscani di accedere ai prelievi e alle prestazioni ambulatoriali senza dover transitare dagli sportelli di front office.
Dopo aver scontato una complessa fase iniziale, durante la quale la negoziazione delle strategie di investimento tra Regione Toscana, le Aziende ed ESTAR ha richiesto più tempo del previsto, il lancio dei bandi su Consip ha scontato un periodo di standby di alcuni mesi nel 2023, costringendo il Sistema Sanitario Toscano – nonché il mercato a livello nazionale – ad una significativa compressione delle fasi realizzative, la maggior parte delle quali si deve concretizzare tra l’inizio del 2024 e giugno 2025. Nello stesso periodo vengono portate avanti ulteriori progettualità nate prima del PNRR, stanziate da Regione Toscana e ritenute strategiche come l’attivazione di un software di laboratorio unico per tutti gli ospedali, l’unificazione dei software screening a livello regionale e il passaggio ad un sistema centralizzato per la gestione delle risorse umane.
Le difficoltà incontrate
Molte sono le difficoltà incontrate ad oggi, in primis da un punto di vista di carenza – sia quantitativa che qualitativa – delle risorse umane (sia nel sistema sanitario che nei partner tecnologici), nonché nella difficoltà a gestire una continua ripianificazione conseguente all’eccessiva sovrapposizione tra le varie linee di intervento. Il numero ridotto di player di mercato individuati dalle convenzioni Consip è palesemente un fattore di criticità; si alternano infatti grandi commesse, inevitabilmente molto attenzionate sia dalle ditte aggiudicatarie che dagli stakeholder, ma spesso corrispondenti a progetti più difficilmente realizzabili in tempi stretti, a commesse minori in cui i fornitori sono comunque risultati affidatari di asset importanti sul territorio, nonché ruoli strategici che assumono in qualità di fornitori “terzi” chiamati spesso a realizzare flussi di interoperabilità con i concorrenti aggiudicatari. È dunque complesso per il mercato individuare le giuste priorità e garantire la realizzabilità – nei tempi imposti dal PNRR – delle tante progettualità lanciate da tutte le regioni.
La contrazione del periodo contrattuale di molte nuove tecnologie (tra l’estate del 2024 e il 1° semestre del 2025) mette a dura prova le capacità di governance del sistema sanitario toscano, che sempre di più si affida alla capacità del singolo Project Manager di rispettare le pianificazioni ed attuare prontamente misure di mitigazione dei rischi. Questi limiti si manifestano in modo più significativo nei progetti a maggiore impatto organizzativo, come la diffusione delle CCE, la replatform tecnologica dei sistemi informativi del territorio e l’introduzione della telemedicina, dove funzioni di Change Management esperte e consolidate nelle realtà aziendali avrebbero garantito una marcia in più alle progettazioni ICT. Alcune aziende sanitarie hanno individuato negli RTD questi ruoli, ma sono spesso insufficientemente staffati e talvolta troppo orientati a intervenire a livello di scelte tecnologiche più che concentrarsi sul Business Process Reengineering.
La telemedicina è un esempio particolarmente significativo da questo punto di vista, in quanto richiede – prima della configurazione delle soluzioni tecnologiche – la definizione dei modelli di business e un attento disegno dei processi, garantendo al contempo omogeneità di approccio a livello regionale.
Azioni strategiche mirate
A livello strategico, per massimizzare il risultato, sono state poste in essere – sin dall’inizio – alcune azioni mirate ad esempio a consentire, nei progetti più impattanti dal punto di vista organizzativo, il rilascio delle nuove tecnologie in ambiti sperimentali, rimandando ai mesi successivi alle scadenze PNRR le attività di formazione e roll-out massive. È il caso ad esempio della Self Accettazione e dei nuovi sistemi di prescrizione elettronica, che possono essere attivati progressivamente o in parallelo ai sistemi pre-esistenti.
Contabilità
Buste paga
Visto l’alto numero di progettualità in corso, comprese quelle precedenti il PNRR e tutt’ora in fase realizzativa, è stato attivato un monitoraggio a due livelli: uno bimestrale tra Regione Toscana, ESTAR e le Aziende Sanitarie e uno mensile tra ESTAR e i principali partner tecnologici, che vengono coinvolti congiuntamente proprio per porre maggiore attenzione sulle criticità conseguenti alla sovrapposizione dei progetti.
Lo stato di avanzamento
Lo stato di avanzamento a fine 2024 è sufficientemente in linea con le attese; alcuni progetti risultano particolarmente attenzionati in quanto il tempo realizzativo a disposizione si sta dimostrando troppo ridotto rispetto alla loro complessità sia tecnologica che organizzativa (es. CCE). I prossimi sei mesi metteranno certamente a dura prova sia la tenuta del sistema che le relazioni tra i tanti attori coinvolti nel raggiungimento di un obiettivo particolarmente sfidante.
Le strategie per la digitalizzazione della sanità in Friuli-Venezia Giulia
La Regione Friuli-Venezia Giulia ha ottenuto un finanziamento di circa 27 milioni euro destinato all’innovazione dei Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA). Questi fondi saranno utilizzati per rinnovare i sistemi obsoleti e per migliorare i sistemi informatici degli enti del Servizio Sanitario Regionale (SSR) che ospitano DEA, ovvero ASFO, ASUFC e ASUGI. Un obiettivo chiave è anche l’innalzamento del livello di sicurezza delle infrastrutture locali.
Il Responsabile Unico del Procedimento (RUP) per una parte di questi finanziamenti, previsti dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), è stato designato presso la Direzione Centrale Salute, Politiche Sociali e Disabilità, che funge da punto di riferimento per le aziende sanitarie della Regione. Per quanto riguarda i fondi distribuiti ai tre enti del SSR, i RUP sono stati nominati in specifici uffici delle aree dei sistemi informativi e dell’ingegneria clinica.
In base alla Legge regionale 14 luglio 2011, n. 9, le aziende sanitarie del SSR sono parte integrante del Sistema Informativo Socio-Sanitario Regionale (SISSR). La Regione gestisce e sviluppa il SISSR anche attraverso Insiel SpA, una società interamente partecipata. Questo sistema fornisce infrastrutture, piattaforme, servizi e soluzioni comuni per la gestione clinica e amministrativa a livello regionale, tra cui tutti i sistemi ospedalieri, compresa la diagnostica, la gestione ambulatoriale e la degenza, tutti i sistemi alimentanti il fascicolo sanitario elettronico 2.0.
Al fine di fornire una base di partenza rispetto all’attuale livello di digitalizzazione per le diverse strutture ospedaliere target è stata effettuata una verifica attraverso EMRAM (Electronic Medical Record Adoption Model), che è un modello internazionale di valutazione che misura e mette a confronto lo stato di sviluppo dell’Information Technology (IT) nelle strutture sanitarie, in relazione alle implementazioni di cartella clinica e fascicolo sanitario elettronico dei pazienti. Questa analisi ha prodotto il livello di maturità informatica di partenza prima dell’avvio, evidenziando degli indicatori bassi che individuano degli elementi di criticità esistenti, come ad esempio soluzioni applicative “datate” e basate su sistemi legacy obsoleti, soluzioni non compliant rispetto al nuovo quadro normativo europeo sui dispositivi medici, diverse componenti, pur essendo integrate informaticamente tra di loro, non supportano appieno la gestione per percorsi clinici e la presa in carico all’interno della rete delle cure ospedaliere ed infine soluzioni che non rispondono ai requisiti di responsive e di consultazione da dispositivi mobile in ambito ospedaliero.
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L’introduzione di un nuovo sistema informativo
Per raggiungere l’obiettivo del progetto PNRR di aumentare il livello di digitalizzazione degli ospedali DEA di I e II livello si prevede di rinnovare i sistemi informativi ospedalieri in uso attraverso l’introduzione di un nuovo sistema informativo, che andrà a sostituire quello esistente, in grado di supportare la completa gestione del paziente in totale modalità paperless integrata con gli asset regionali; verrà avviata la digital pathology integrata con il sistema informatico esistente per una analisi delle immagini condivisa e più completa. I fondi PNRR consentiranno infine di sostituire il sistema di gestione del sangue con uno più innovativo, che soddisfi principalmente tutti i criteri di accreditamento in vigore.
Ma andiamo per ordine.
La Cartella Clinica Integrata
La Cartella Clinica Integrata, arricchita del tracciamento informatico dei pazienti e dei materiali, costituisce elemento innovativo, inserito nel contesto SISSR, integrato con i sistemi asset regionali costituenti, come Anagrafica Unica Regionale, Sistema Centrale CUP, ADT, Repository documentale, Order Entry, ecc. L’introduzione della Cartella Clinica Paperless in un processo organizzativo particolarmente critico richiede un approccio che supporti efficacemente il change management per gli operatori sanitari coinvolti, anche con la necessità di un rinnovamento di strumentazioni e tecnologie informatiche. La cartella clinica digitale dovrà gestire in modalità informatica tutto il processo di cura del paziente, dalla presa in carico alla dimissione, aggiornando tutte le banche dati utili per la gestione integrata della persona (COT, ADI,…). Aumentare il livello di digitalizzazione delle strutture DEA, per completare il processo di dematerializzazione della cartella clinica, consente di condividere in tempo reale ed immediato tutti i dati diagnostici e clinici del paziente, di tenere sotto controllo i pregressi e formulare diagnosi e monitoraggi delle terapie in modo sicuro e immediato.
Al fine di garantire il supporto all’avviamento delle nuove piattaforme applicative quali una cartella aderente all’organizzazione e compliant alle regole di protezione del dato personale e particolare, è necessario avviare un potenziamento delle infrastrutture informatiche dei presidi ospedalieri; per questo motivo sono state assegnate una quota parte delle risorse PNRR alle aziende sanitarie sedi di DEA.
Con l’avvio della nuova cartella clinica paperless si intende raggiungere i seguenti risultati:
• L’integrazione con i moduli già disponibili nel sistema informativo ospedaliero
• la rilevazione delle informazioni relative al paziente ricoverato, sia dal punto di vista medico, che infermieristico, in un’ottica integrata, con una particolare attenzione all’integrazione con i sistemi di tracciatura e rilevazione degli assistiti, dei campioni/materiali e dei farmaci
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• la gestione delle sale operatorie: pianificazione, monitoraggi, logistica delle attrezzature e dei materiali, disponibilità e ricondizionamento
• il percorso diagnostico-terapeutico del paziente nella sua presa in carico e valutazione, con un piano di assistenza mirato nel rispetto dell’appropriatezza delle cure prescritte
• lo scambio informativo con i sistemi di accesso, i sistemi gestionali ospedalieri e favorire la comunicazione tra le diverse figure professionali coinvolte nel percorso di cura, nell’ottica di una struttura organizzativa incentrata sul paziente
• la costituzione di basi informative per studi epidemiologici
• il supporto alle decisioni cliniche, anche con ausilio di tecniche di intelligenza artificiale
• la gestione tramite dashboard specifici dell’attività di reparto, con diverse visioni, anche in base all’organizzazione logistica della struttura, consentendo di approfondire la situazione di dettaglio di un paziente o di gruppi di pazienti.
Come si può intuire, il progetto presenta una complessità che non risiede tanto nella sua configurazione tecnica, quanto nella fase di avviamento nei reparti. L’introduzione di nuovi processi informatizzati implica, infatti, un cambiamento significativo nelle modalità operative all’interno delle strutture sanitarie. Per questo motivo, la formazione e l’affiancamento del personale rappresenteranno elementi centrali del progetto PNRR, con l’obiettivo di raggiungere il target prefissato entro la fine del 2025.
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Le criticità
Le criticità non mancano e, probabilmente, sono comuni a molte regioni in questa fase storica, caratterizzata da tempi di realizzazione sempre più stringenti. Tra queste criticità possiamo evidenziare: la produttività della società fornitrice del software, l’operatività della società in-house incaricata dell’integrazione degli asset regionali che dovranno dialogare con la nuova cartella clinica, il “sentiment” degli specialisti clinici e informatici delle aziende sanitarie coinvolti nel processo di trasformazione e, infine, la “consapevolezza” della direzione strategica. Quest’ultima, infatti, tende spesso a sottovalutare l’impatto organizzativo profondo che un cambiamento di sistema informatico comporta, richiedendo un supporto gerarchico strutturato e costante.
La Digital Pathology
Un altro progetto di grande rilevanza finanziato dal PNRR DEA è la Digital Pathology, una tecnologia innovativa che consente la trasformazione digitale del vetrino su cui è presente la sezione di tessuto. Grazie a scanner ad alta risoluzione, è possibile creare vetrini digitali che possono essere condivisi con altri centri per refertazioni multiple, mantenendo inalterate le caratteristiche diagnostiche del campione per un tempo virtualmente illimitato. Tuttavia, è fondamentale disporre di adeguati supporti di archiviazione, in grado di gestire l’enorme quantità di immagini prodotte. Al momento, il vetrino fisico deve comunque essere conservato, poiché la completa digitalizzazione del processo diagnostico non è ancora normata.
Numerosi studi hanno dimostrato che l’accuratezza diagnostica dei patologi con l’utilizzo del vetrino digitale è equivalente a quella ottenuta con il vetrino fisico. La digitalizzazione del vetrino apre, inoltre, nuovi e importanti scenari:
• Valorizzazione della grande quantità di informazioni diagnostiche, cliniche e biologiche contenute nella sezione di tessuto;
• Condivisione in tempo reale, senza necessità di spostamento fisico, con colleghi della stessa unità operativa o di altri centri, anche a distanza;
• Possibilità di refertazione da remoto;
• Miglioramento delle conoscenze scientifiche e benefici diretti per i pazienti.
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Il lavoro svolto a livello regionale ha previsto il coinvolgimento di tutti gli esperti patologi delle aziende sanitarie per una valutazione approfondita delle apparecchiature esistenti, inclusi scanner e microscopi. È stato inoltre rivisto il workflow diagnostico dei laboratori di anatomia patologica: una volta acquisito dallo scanner e inserito nel sistema informatico di gestione del laboratorio (LIS), il vetrino digitale diventa immediatamente accessibile da tutte le postazioni di lavoro. Questo consente al patologo di avviare l’attività diagnostica direttamente dal proprio monitor, migliorando l’efficienza e la precisione del processo.
L’attività di configurazione e definizione dei processi sta procedendo, ma emergono alcune criticità segnalate dai professionisti, in particolare riguardo l’acquisizione di scanner ad alta risoluzione e di sistemi di memorizzazione adeguati a conservare grandi volumi di immagini, oltre a chiarire per quanto tempo tali dati dovranno essere archiviati.
Per rispondere a queste esigenze e offrire maggiore serenità ai patologi, la Regione prevede, utilizzando le risorse residue del finanziamento PNRR, di acquisire un numero minimo di scanner adeguati alla digitalizzazione dei vetrini e di garantire, almeno in una fase iniziale, la memorizzazione di una quota semestrale o annuale di vetrini digitalizzati.
Tuttavia, è importante sottolineare che l’avvio di questo sistema non realizza ancora la completa digitalizzazione degli esami di anatomia patologica, poiché i sistemi di memorizzazione attualmente disponibili non sono ancora adeguati per gestire l’archiviazione di grandi annualità di dati.
Il rinnovamento del sistema informatico trasfusionale
Last but not least è il rinnovamento del sistema informatico trasfusionale, considerato dalla Regione obsoleto e poco adatto a recepire le diverse normative in evoluzione. Il nuovo sistema, acquisito in conformità alla normativa vigente, offrirà agli utenti una piattaforma aggiornata, più flessibile e in linea con i requisiti di accreditamento.
L’acquisizione è stata effettuata tramite rilancio competitivo, aderendo agli accordi quadro Consip, come per tutte le acquisizioni precedenti. Questa modalità ha permesso di individuare una soluzione le cui funzionalità sono state definite grazie al contributo diretto dei professionisti coinvolti nella redazione del capitolato tecnico. Un aspetto fondamentale del progetto è stato il lavoro di interazione e condivisione tra i diversi professionisti, che hanno unito visioni e competenze tecniche per garantire un risultato ottimale.
L’avvio del sistema è previsto in modalità “one shot” per il 2025, senza possibilità di un’implementazione progressiva, data la struttura organizzativa centralizzata, che comprende un unico centro di elaborazione dei campioni e numerose sedi di raccolta. La principale criticità riguarda i tempi ristretti per configurare correttamente il sistema e renderlo operativo simultaneamente in tutte le sedi.
Per garantire il successo di queste soluzioni all’interno delle organizzazioni, è indispensabile una comunicazione efficace che accresca la consapevolezza del cambiamento, accompagnata da una formazione specifica a tutti i livelli. Questi due strumenti classici di change management sono fondamentali per favorire l’adozione delle nuove tecnologie.
La comunicazione richiede il coinvolgimento attivo della direzione strategica delle aziende sanitarie, che spesso non è pienamente consapevole del suo ruolo chiave. Il cambiamento organizzativo, infatti, deve essere supportato da tutto il personale aziendale. Una cartella clinica, ad esempio, deve essere funzionale in tutti i reparti, e gli operatori che interagiscono con i pazienti devono sapere come utilizzare il nuovo sistema informatico, che spesso segue logiche diverse da quelle precedenti. Allo stesso modo, un anatomo-patologo deve comprendere quando e come produrre un’immagine del vetrino e sfruttare le funzionalità del sistema, così come gli operatori del sistema trasfusionale devono essere in grado, entro una data stabilita, di orientarsi nelle nuove interfacce operative.
La formazione, quindi, è un elemento essenziale per il successo di questi progetti. Il PNRR ha previsto fondi dedicati alla formazione del personale sanitario, includendo specialisti ospedalieri, medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, farmacisti e personale tecnico-amministrativo. Questa formazione copre i processi legati alla generazione del referto digitale, con particolare attenzione alla protezione dei dati e all’utilizzo dei sistemi informatici correlati.
A partire dal 2022, la Regione ha organizzato una serie di corsi di formazione, prevalentemente in presenza, su queste tematiche, coinvolgendo tutte le aziende sanitarie per l’accreditamento dei corsi. Anche i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e i farmacisti, che giocheranno un ruolo cruciale nel percorso del paziente, sono stati inclusi. Per favorire un apprendimento duraturo, sono state realizzate video-pillole su argomenti come privacy, digitalizzazione e firma digitale, disponibili su un portale dedicato per la consultazione continua.
In parallelo, sono stati organizzati numerosi convegni rivolti sia alla comunità sanitaria che alla cittadinanza, per informare tutti sull’evoluzione digitale in corso e favorire la condivisione di una sanità digitale più inclusiva. È stata inoltre istituita la Patient Academy, uno spazio dedicato all’ascolto dei cittadini volontari, che possono condividere le difficoltà incontrate con i sistemi digitali e proporre idee e suggerimenti per migliorarne l’usabilità.
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