Malattie endocrinologiche: riuniti a Roma i massimi esperti europei per parlare di transizione

Si è svolta nei giorni scorsi la settima edizione del Meeting internazionale TALENT, realizzato insieme alla rete Europea Endo-ERN e al partenariato di Medicina di Precisione HEAL Italia

Uno dei nodi più problematici nel settore delle malattie rare riguarda la transizione dall’età pediatrica a quella adulta, processo che può essere definito come lo “spostamento mirato e ben pianificato dell’adolescente affetto da una patologia cronica dai sistemi di assistenza sanitaria incentrati sul bambino a quelli orientati sull’adulto”. Non è dunque un mero “trasferimento”, bensì un passaggio organizzato che include l’adeguamento dei piani di trattamento e l’attivazione di una rete di specialisti dedicata alle necessità dell’individuo che diventa adulto. Un percorso che si evolve continuamente grazie alle nuove scoperte diagnostiche e terapeutiche e alla personalizzazione della medicina. Purtroppo, in alcune circostanze non si viene a creare il ponte che permette ai pazienti di proseguire l’iter di cura senza interruzioni, e ciò risulta ancora più vero per le malattie rare del sistema endocrino.

Per questo motivo è necessario un team di esperti che collaborino per generare percorsi efficienti nelle malattie rare particolarmente difficili quali, ad esempio, l’adrenoleucodistrofia, il rachitismo ipofosfatemico e alcune forme rare di obesità e diabete. Con queste premesse è nato nel 2018 il “think-thank” TALENT, che si riunisce periodicamente a Roma: quest’anno il meeting ufficiale ha avuto luogo tra il 12 e 13 febbraio.

TALENT: AL SERVIZIO DELLA TRANSIZIONE DA ETÁ PEDIATRICA AD ADULTA

“Giunto alla settima edizione, il meeting internazionale TALENT – Transition of care Working Group – intende rispondere a una carenza culturale e assistenziale intorno alla transizione dall’età pediatrica a quella adulta nelle malattie endocrinologiche e, in particolare, quelle rare”, afferma il prof. Andrea M. Isidori, Ordinario di Endocrinologia presso l’Università Sapienza di Roma e responsabile dell’Unità di Diagnostica Avanzata in Endocrinologia dell’Umberto I. “Fin dalla prima edizione abbiamo riunito clinici esperti pediatri ed endocrinologi dell’adulto, sia in formazione che attivi nella ricerca scientifica, selezionando tematiche sempre diverse che presentavano problematiche gestionali e lacune culturali tali da rendere difficoltosa l’assistenza al malato. Dopo la conclusione di ogni evento, abbiamo cercato di far lavorare in modo sinergico i partecipanti, giovani ed esperti, in modo da condividere dati e sviluppare insieme nuovi percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA), studi osservazionali, linee guida e consensus, per rendere la pratica e la ricerca clinica sempre più centrata sulle esigenze dei pazienti. L’ambizione del TALENT è una medicina di precisione che diventa medicina personalizzata”.

La difficoltà di realizzare trial clinici per malattie che contano poche centinaia di casi su tutto il territorio nazionale (se non addirittura nel mondo) è un ostacolo da superare; lo è ancor di più la transizione dall’età pediatrica a quella adulta, dove i dati sono scarsi e occorre appoggiarsi alle esperienze in Real Life, per trarre informazioni utili a promuovere la costruzione di modelli validi. La transizione, infatti, richiede l’erogazione continua delle cure primarie, senza trascurare il supporto psicologico e sociale di cui le famiglie dei giovani malati hanno più bisogno: per questa ragione necessita di modelli specifici e applicabili.

Negli anni, i progressi maturati dall’incontro degli esperti ai meeting TALENT hanno condotto alla pubblicazione di numerosi articoli scientifici, suscitando l’attenzione degli esperti della rete Endo-ERN – la più importante realtà europea dedicata ai disordini endocrini, che riunisce i principali centri di riferimento in tutta Europa per un’ampia gamma di malattie. “Per l’impegno e la credibilità raggiunti, nel 2024 l’Endo-ERN ci ha affidando il compito di guidare il working group sulla transizione, che ha carattere di trasversalità su tutte le malattie rare, coinvolgendo diverse altre reti ERN”, precisa ancora Isidori. “Già dallo scorso anno avevamo cominciato a portare l’Europa nel nostro modello, integrandolo con quello di altre realtà europee, ma con l’ultima edizione del TALENT siamo riusciti a far arrivare a Roma l’intero gruppo di lavoro di Endo-ERN – circa 22 esperti da tutta Europa – con l’obiettivo di stilare una consensus internazionale sui percorsi della transizione. Tale documento rappresenterà un vademecum di facile utilizzo, contenente i criteri minimi ma essenziali da seguire per garantire una transizione efficace e fluida che non discrimini nessun paziente che si trovi in aree o Paesi meno preparati, fornendo ai sanitari una leva per superare quelle barriere date da mancanza di equità”.

MOLTE MALATTIE, UN UNICO DENOMINATORE

Uno degli esempi discussi al TALENT è stato quello dell’adrenoleucodistrofia, una rara malattia metabolica legata al cromosoma X, per la quale è già attivo un percorso di transizione che collega l’IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù e il Policlinico Umberto I di Roma. A parlarne durante i lavori del congresso è stato il prof. Marco Cappa, Responsabile dell’Unità di Ricerca e Terapie Innovative nelle Endocrinopatie del Bambino Gesù. “Serve un approccio multidisciplinare”, ha affermato. “Insieme al prof. Isidori sto lavorando affinché sia possibile disporre di un modello condiviso e affidabile, in modo tale che i pazienti fluiscano da un ambulatorio all’altro e proseguano efficacemente il loro percorso di follow-up”. Nell’adrenoleucodistrofia, le membrane dei perossisomi [organelli cellulari coinvolti nel catabolismo di varie sostanze, N.d.R.] non riescono ad assorbire gli acidi grassi a catena molto lunga (VLFCA), che di conseguenza si accumulano in diversi distretti dell’organismo, tra cui il sistema nervoso centrale, le ghiandole surrenali e i testicoli. “L’adrenoleucodistrofia è una malattia metabolica molto complessa”, precisa Cappa. “La presa in carico del paziente richiede una precisa organizzazione che garantisca il proseguimento della terapia farmacologica e nutrizionale con cui ridurre i livelli dei VLFCA”. In Italia, la terapia genica per i malati affetti da questa condizione non è più disponibile, perciò rimane prioritario lo screening neonatale per identificare la malattia. “Stiamo lavorando per mettere a punto metodiche con cui individuare precocemente coloro che svilupperanno la forma grave (X-CALD), studiandoli con metodi di lipidomica e ossido-riduzione nel sangue e nei fibroblasti”, aggiunge ancora Cappa. “Il follow-up presso il centro pediatrico è costante, e il successivo trasferimento viene realizzato in un centro dell’adulto con una robusta esperienza endocrinologica, nutrizionale e neurologica, senza mai interrompere le valutazioni”.

La centralità dell’approccio multidisciplinare è stata ribadita anche dal prof. Francesco Emma (Ospedale Pediatrico Bambino Gesù) in una relazione dedicata ai vantaggi della terapia mirata con burosumab per i giovani pazienti affetti da ipofosfatemia legata all’X Questi ragazzi, nel corso del tempo, vanno incontro a difetti di mineralizzazione ossea, con ritardi nella crescita e un aumento, tra gli altri, del rischio di fratture e di problemi dentali, che esercitano un profondo impatto sulla qualità di vita.

Alla fine della prima giornata è stato dedicato ampio spazio alle nuove tecnologie per la gestione del diabete. Felix Reschke (Diabetes-Zentrum für Kinder und Jugendliche di Hannover) ha illustrato i più recenti sviluppi in questo ambito, soffermandosi sia sui nuovi sensori per il monitoraggio della glicemia, sia su dispostivi tecnologici avanzati, come il pancreas artificiale, fondamentali nel prevenire i picchi glicemici specialmente nell’età di transizione, in cui si osservano i maggiori rialzi dei livelli dell’emoglobina glicata (segnale della difficoltà di controllare adeguatamente la patologia in questa fascia d’età). 

I PROBLEMI DELLA TRANSIZIONE

Secondo le attuali linee guida dedicate alla transizione, i punti nevralgici su cui concentrare l’attenzione per riempire i vuoti di questo processo sono il supporto educativo e la creazione di collegamenti con gli esperti dell’adulto. “Bisogna fare in modo di disegnare percorsi cuciti sulle esigenze della malattia”, ha sottolineato Laura De Graaf, dell’University Medical Center di Rotterdam, nel corso di una presentazione dedicata alle obesità ipotalamiche all’inizio della seconda giornata del convegno. Predisporre un ambulatorio comune tra lo specialista del bambino e quello dell’adulto o stabilire una comunicazione diretta tra i due, coinvolgendo fin da subito il paziente e i caregiver, è essenziale per la buona riuscita della delicata fase di transizione.

L’esperienza sulle neoplasie endocrine multiple – riportata da Annemarie Verrijin-Stuart (Wilhelmina Kinderziekenhuis di Utrecht) – richiama all’urgenza di adottare percorsi condivisi, incanalando i pazienti correttamente, anche attraverso figure qualificate e ben formate: da molti è ritenuta auspicabile la presenza di una figura dedicata, come il transition coordinator. “Questa persona non può essere un singolo medico o infermiere che si occupi saltuariamente di pazienti in transizione”, precisa Isidori. “Chiunque sia coinvolto nella gestione di una malattia rara è chiamato a diventare un transition coordinator, allineandosi con le realtà sul territorio e senza mai trascurare alcuni elementi specifici per il paziente stesso”.

Alcune malattie endocrine vengono monitorate per aspetti specifici rilevanti nell’età pediatrica, mentre altri, che diventano significativi in età adulta, tendono a essere trascurati. “Ciò accade nel caso dello sviluppo puberale e dell’acquisizione della maturità sessuale”, ha affermato Isidori durante la sua presentazione dedicata all’ipogonadismo ipogonadotropo congenito, nell’ambito di uno specifico corso educativo promosso dall’European Academy of Endocrinology (EAA). “In un contesto pediatrico sono tematiche più remote e meno frequentemente discusse, ma non per questo di secondaria importanza. L’allineamento tra gli esperti dell’età pediatrica e adulta deve essere bidirezionale sia in termini di efficienza della risposta che di rispetto dei tempi di transizione”. Un’ampia e dettagliata valutazione del paziente modifica necessariamente il percorso di transizione, e su questo punto si stanno concentrando gli sforzi, per promuovere l’educazione e sviluppare nuove sinergie tra gli esperti dell’adulto e del mondo pediatrico. “La logica da adottare è quella del sistema Hub and Spoke, che garantisce l’efficienza del processo”, conclude Isidori. “E ciò vale sia per l’acquisizione della maturità sessuale o del potenziale riproduttivo, sia per altri temi, come quello nutrizionale, che riguarda gli individui affetti da rachitismo ipofosfatemico con disturbi scheletrici o quelli affetti da obesità genetica”.

MEDICINA DI PRECISIONE IN TRANSIZIONE

Mentre gli esperti europei si sono avvicendati sul palco del TALENT, è emersa in maniera nitida la necessità di promuovere conoscenze condivise per affrontare in maniera prospettica e lungimirante le problematiche legate alle patologie endocrine complesse. Per ridurre le disparità sul territorio nazionale e creare infrastrutture e reti multidisciplinari di esperti è stato sviluppato il progetto “HEAL Italia”, sostenuto dal Ministero dell’Università e della Ricerca e finanziato con i fondi europei del PNRR. In una logica di partenariato, HEAL Italia riunisce più di 70 istituti scientifici e centri di cura sul territorio italiano, uniti dalla ricerca nella medicina di precisione. Giunto all’inizio del suo terzo anno di attività, lo Spoke 4 di HEAL Italia – coordinato dallo stesso prof. Isidori – si è rivelato un moltiplicatore di competenze in vari settori, e ha visto il coinvolgimento anche di numerosi partner industriali, per sviluppare dispositivi innovativi per la diagnosi di patologie oncologiche, cardiovascolari, metaboliche e, ovviamente, delle malattie rare. In particolare, HEAL sta sviluppando nuove metodiche di diagnostica non-invasiva, come l’utilizzo di campioni biologici alternativi, quali la saliva o il respiro, o il monitoraggio remoto attraverso sensori indossabili, per ridurre gli spostamenti del malato verso i centri diagnostici (particolarmente importante per le malattie rare che sono gestiti in pochi centri) o, ancora, l’utilizzo dell’intelligenza artificiale per estrarre più valore dalle immagini radiologiche.

HEAL e TALENT rappresentano una sinergia di eccellenze italiane in grado di unire tre anime: formazione, ricerca e coinvolgimento del territorio. In quest’ottica di collaborazione reciproca, HEAL Italia e l’Ordine Provinciale dei Medici-Chirurghi e Odontoiatri (OMCeO) di Roma hanno diffuso un sondaggio al fine di standardizzare la gestione delle malattie rare e allineare gli approcci offerti dalla medicina di precisione tra tutti gli operatori sanitari, dai centri ospedalieri a quelli in prima linea sul territorio. Uno sforzo significativo per allargare le maglie della rete e operare in un contesto sempre più multidisciplinare.